Tredje opiumkriget

2016 dog mellan 59 000 och 65 000 amerikaner i narkotikaöverdoser. Drogerna har gått om trafikolyckor och skjutningar i dödsorsaksstatistiken och överdoser är nu den enskilt vanligaste dödsorsaken bland amerikaner under 50. Det som framförallt driver dödstalen är heroin och syntetiska opioider. Opioidöverdoserna har fyrdubblats sedan 1999 och det talas idag allmänt om en opioidepidemi i Förenta staterna.

Donald Trump avbröt sin golfsemester för att hålla presskonferens om kampen mot opiumdöden. Den som förväntade sig några konkreta förslag eller insatser blev nog besviken. Trumps förslag har hittills framförallt handlat om att skära ner på förbyggande program och vårdkostnader, trots att det är hans egna väljare som löper störst risk att drabbas av opioidepidemin.

Det finns en korrelation mellan områden med hög opioiddödlighet och högt stöd för Trump. Det är troligt att båda är effekter av avindustrialisering, hög arbetslöshet och fattigdom. Det är enkelt att förstå opioidepidemin som ett symptom på kapitalismens förruttnelse. Drogmissbruket har ofta från vänster setts som en reaktion på kapitalismens jävlighet, ”de betryckta kreaturens suck, hjärtat hos en hjärtlös värld, anden i andefattigdomens tillstånd.” Sambandet mellan kapitalismen och opioidepidemin är emellertid mer komplex och mer djävulsk.

Femte vitalparametern

Under 1980-talet inledde läkemedelsföretagen en kampanj mot de amerikanska läkarnas motvilja att behandla kronisk smärta med starka opioidbaserade smärtstillande. Vid den här tiden användes dessa läkemedel fortfarande framförallt mot kortvarig smärta och vid vård i livets slutskede.

Företag som Purdue Pharma, Johnson & Johnson och Endo Pharmaceuticals köpte reklamplats i medicinska tidskrifter och organiserade vidareutbildningar för läkare. Samtidigt finansierade de frontorganisationer som American Academy of Pain Management, UW Pain & Policy Studies Group, American Pain Foundation och American Pain Society. Den senare kampanjade för att smärta skulle räknas som den ”femte vitalparametern” vid sidan av  puls, blodtryck, andningsfrekvens, och kroppstemperatur och alltid bedömas när patienter tog kontakt med sjukvården.

American Pain Society leddes av Dr. Russell Portenoy som 1986 publicerade en inflytelserik studie i tidskriften Pain där han fastslog att:

Opioid maintenance therapy can be a safe, salutary and more humane alternative to the options of surgery or no treatment in those patients with intractable non-malignant pain and no history of drug abuse

Dr. Portenoy har ekonomiska band till en mängd läkemedelsföretag varav flera producerar smärtstillande.

1996 lanserade en av Dr. Portenoys finansiärer, Purdue Pharma, ett nytt läkemedel, OxyContin, som utlovade stabil smärtlindring under tolv timmar på en tablett. Purdue hade ekonomiska problem, patentet på deras storsäljare MS Contin, ett morfinläkemedel för cancerpatienter, höll på att gå ut och de stod inför risken att priset skulle drivas ner av billigare generika. OxyContin blev räddningen. Purdue satsade 207 miljoner dollar på lanseringen och fördubblade storleken på sin säljavdelning.

Framgångarna blev dramatiska. Efter fem år på marknaden drog OxyContin årligen in en miljard dollar. 2010 hade den siffran tredubblats. Läkemedelsföretagen hade lyckats förändra praxis för läkemedelsförskrivning. Försäkringsbolagen betalade hellre för läkemedel än för andra mer komplexa och tidskrävande behandlingsmetoder.

2010 slutade vart femte läkarbesök där patienten sökte för smärta med att de fick opioidbaserade läkemedel utskrivna. Från 1988 till 2006 fördubblades andelen av den vuxna befolkningen som fick opioidbaserade smärtstillande från 3,4 procent till 6,9 procent.

Mot slutet av 90-talet började media och myndigheter uppmärksamma problemet med missbruk av smärtstillande. Justitiedepartementet satte igång en undersökning av Purdue och fann att de systematiskt misslett läkare, allmänhet och den federala läkemedelsmyndigheten FDA.

2007 dömdes Purdue Pharma för att ha nedtonat riskerna för läkemedelsberoende och tvingades böta 635 miljoner dollar, en saftig summa men småpotatis i jämförelse med de 35 miljarder OxyContin dragit in totalt. Familjen Sackler, kapitalisterna bakom Purdue Pharma, led ingen större skada. De är fortfarande en av Förenta staternas rikaste familjer. Goda för fjorton miljarder dollar är de idag rikare än Rockefellers.

Trenden började vända inom sjukvården. Purdue släppte en ny version av OxyContin som ska vara svårare att injicera eller snorta. Läkare började bli mer restriktiva och ökningen av antalet förskrivningar planade ut. På federal och delstatsnivå infördes nya regler för att minska läkemedelsmissbruket.

Men ett årtionde av liberal förskrivning hade redan satt sina spår. När den nya versionen av OxyContin introducerade 2010 gick 66 procent av missbrukarna över till andra opioider, t ex läkemedel som fentanyl och hydromorfon. Eller heroin. En dos OxyContin kostar åttio dollar på svarta marknaden, motsvarande dos heroin kostar tio.

Antalet heroinmissbrukare i Förenta staterna tredubblades mellan 2007 och 2014. Tre av fyra nya heroinmissbrukare har tidigare missbrukat opioidbaserade läkemedel.

Försöken att stävja missbruket av legala opioider sammanföll med att de mexikanska narkotikakartellerna började översvämma marknaden med billigt heroin. “Increases in heroin production in Mexico have ensured a reliable supply of low-cost heroin, even in the face of significant increases in user numbers.” skriver den federala amerikanska narkotikamyndigheten i en rapport.

Heroin och handelsavtal

1988 förlorade vänsterpolitikern Cuauhtémoc Cárdenas presidentvalet i Mexiko till nyliberalen Carlos Salinas. Det är en öppen hemlighet att valet var riggat. Salinas förhandlade fram frihandelsavtalet NAFTA med Förenta staterna och Kanada. Snart hade grödor från Förenta staternas subventionerade jordbruk utkonkurrerat de mexikanska småbruken. Två miljoner mexikaner fick lämna sina gårdar.

Den nyliberala handelspolitiken slog sönder Mexikos rurala ekonomi och skapade en våg av migration över den norra gränsen. Men fattigdomen och arbetslösheten på landsbygden var god jordmån för narkotikakartellerna och många bönder ersatte majsen med opiumvallmo. 3.2 miljoner mexikaner är på ett eller annat sätt ekonomiskt beroende av narkotikasmuggling och produktion.

Familjen Sacklers utomrättsliga motsvarigheter i knarkkartellerna har också gjort stora pengar på missbruket. Även om gripanden av kartellbossar brukar följas av bilder på guldtackor och kappsäckar med pengar är det naturligtvis i längden omöjligt och oekonomiskt att ha sådana summor under huvudkudden.

2010 tvingades Wells Fargoägda Wachovia, en av Förenta staternas största banker , böta 160 miljoner dollar för att i åratal ha tvättat pengar åt kartellerna. Totalt hade 378.4 miljarder dollar, en tredjedel av Mexikos BNP, överförts mellan banken och mexikanska växlingskontor. Det unika med Wachovia var att de åkte fast.

2009 avslöjade Antonio Maria Costa, chefen för FN:s drog- och brottsbekämpningsbyrå, att ett flertal banker som drabbats av bankkrisen räddats av knarkpengar och att intäkterna från den organiserade brottsligheten var det enda likvida kapital tillgängligt för många banker.

Opioidmissbruket har varit en god affär för läkemedelsföretagen, bankerna och knarkbaronerna. Kostnaderna mäts i döda.

Dödsfall involverande opioider per 100 000 innevånare i Förenta staterna 2000-2015

Det handlar om klass

Missbruket av opioider har ökat i nästan alla grupper. Medelklassens barn i lugna villaförorter länsar föräldrarnas medicinskåp som tidigare generationer snattade ur barskåpen. Stjärnatleter grundlägger beroenden när de får starka smärtstillande mot träningsskador. Men allra hårdast drabbad är den vita arbetarklassen i avindustrialiseringsområden. Idag är rostbältet och Appalacherna i östra Förenta staterna epicentrum för opioidepidemin.

Att det är den vita arbetarklassen som drabbats hårdast kan på sätt och vis kopplas till rasism inom sjukvården. En studie från 2012 visar att läkare är 34 procent mer benägna att skriva ut opioider vid kronisk smärta när patienten är vit i jämförelse med när patienten är svart. Även vid akut smärta i samband med operationer är läkare 14 procent mer benägna att skriva ut till vita.

De områden som är hårdast drabbade har ofta präglats av fysiskt tunga och farliga arbeten. Den amerikanska arbetarklassens försvagning sedan 70-talet har inneburit ökad stress, längre skift och sämre möjligheter till rehabilitering. Arbetare som drabbats av förslitningsskador eller arbetsplatsolyckor tillhör de grupper som i hög grad fått opioidbaserade smärtstillande.

I områden där psykiatrisk vård är svårtillgänglig och tunga smärtstillande lättillgängliga är det också vanligt att självmedicinera mot ångest, depression och posttraumatisk stress som följd av sexuella övergrepp eller övergrepp i barndomen.

Idag har många av de tunga jobben försvunnit. Utan att ersättas av något annat. Arbetslösheten verkar i sig driva på missbruket. När arbetslösheten i ett county stiger med en procentenhet stiger opioidöverdoserna med 0.19 per 100 000 innevånare.

Även om Förenta staterna har en generellt låg arbetslöshet så har de också en hög andel av befolkningen i arbetsför ålder som inte deltar på arbetsmarknaden, dvs som varken arbetar eller aktivt söker jobb. Det är framförallt de lågutbildade männens deltagande på arbetsmarknaden som minskat.11.4 procent av männen mellan 25 och 54 år, det är ungefär sju miljoner män, står utanför arbetsmarknaden. 44 procent av dessa män använder smärtstillande dagligen.

Det är få experter och tyckare som vill prata om det, men dessa män behövs egentligen inte. I brist på meningsfullt arbete och samhällsdeltagande erbjuds de OxyContin och skärmtid (nära 2000 timmar om året).

Drogerna är ett symptom på ett sjukt samhällssystem, ingen tvekan om saken. Tyvärr nöjer sig delar av vänstern med att konstatera det, vi kallar det för symptomteorin. När det kommer till droger måste vi ha en mer komplex teori som omfattar såväl marknad och miljö som människa och medel.

Det räcker inte med att hoppas att drogmissbruket ska lösas i ett framtida socialistiskt samhälle. Människor dör just nu. West Virginias fond för familjer som inte har råd att begrava sina anhöriga är tom på pengar. Knarkliberalernas legalisering som universallösning är lika patetisk. Opioidepidemin startade med fullt legala läkemedel.

Den moderna nykterhetsrörelsen föddes i Förenta staterna i en tid när alkoholen användes för att passivisera arbetarklassen och människor söp sig till döds. Rörelsen bestod av arbetare och annat småfolk som organiserade sig själva mot spriteländet. Idag behövs en ny rörelse för nykterhet och ett drogfritt liv. Det har gjorts förr och det kan göras igen.

Drogerna är inte bara ett symptom på kapitalismen, de är också ett hinder i kampen för ett människovärdigt samhälle, ett samhälle utan läkemedelsmiljardärer, knarkbankirer och kartellbossar.

Tjuv och polis eller Samtidens rovriddare eller Låt oss tala infrastruktur

Schuetzen

En väldig protestvåg går fram över Förenta staterna mot polisens mord på svarta människor. Den löst organiserade rörelsen, som samlats under parollen Black Lives Matter, har jämförts med en ny medborgarrättsrörelse.

Den tolfte maj spårade ett Amtrakttåg ur nära Philadelphia. Minst sju personer är döda och över 200 skadade. Det var den senaste och allvarligaste i en rad urspårningar på nordöstra stambanan. Dagen efter olyckan röstade kongressen för att skära ner järnvägsbudgeten med cirka 15 procent.

Varför ta upp två så disparata fenomen i samma bloggpost? Den dolda kopplingen är ekonomisk.

Järnvägen är inte den enda delen av Förenta staternas offentliga infrastruktur som är farligt underfinansierad. Vart fjärde år kartlägger det amerikanska civilingenjörsförbundet läget för landets infrastruktur. Rapporten från 2013 är intressant, och skrämmande, läsning. På område efter område finns allvarliga brister. Stora delar av den fysiska infrastrukturen är mellan 130 och 45 år gammal och har idag omfattande underhållsbehov.

El- och gasledningar, dammar och skyddsvallar, vägar, broar, järnvägar, kanaler, avlopp och vattenledningssystem förfaller. På många håll finns inte ens pengar avsatta till inspektioner, än mindre reparationer eller utbyggnad för att möta ökade behov. Investeringsbehovet beräknas ligga på 3,6 biljoner inom de närmaste fem åren. Samtidigt röstar politikerna alltså hellre för nedskärningar än satsningar.

11270458_752166781566369_60283089686793445_o

Förenta staternas offentliga ekonomi går helt enkelt inte så bra och har på många sätt inte återhämtat sig från den senaste ekonomiska krisen. 22 av 50 delstater har stora budgetunderskott. Deltids-, heltidsarbetslöshet och fallande löner (70 procent av amerikanska arbetare har lägre reallöner idag än de hade 2007) har lett till en minskad skattebas och skattehöjningar anses politiskt omöjliga. Det är extra allvarligt för städer och kommuner som har få andra inkomstkällor.

Återigen. Vad har detta med Black Lives Matter att göra? Min tes är att det finns ett samband med varför rörelsen växt fram just nu. Den amerikanska polismaktens våld och trakasserier mot framförallt den svarta befolkningen är ingen nyhet. 2012 kunde Malcolm X Grassroots Movement visa att en svart person mördas av polis eller privata vakter var 28 timme. Förenta staternas polis har sina organisatoriska rötter i slavjägarpatrullerna. Det rasistiska våldet finns i dess DNA.

Något som tillkommit, vilket skulle kunna utgöra en del av en komplex förklaring till proteströrelsens styrka under de senaste tre åren, är de ekonomiska incitamenten för polistrakasserierna. Detta tas explicit upp i Justitiedepartementets rapport om Ferguson:

The City budgets for sizeable increases in municipal fines and fees each year, exhorts police and court staff to deliver those revenue increases, and closely monitors whether those increases are achieved. City officials routinely urge Chief Jackson to generate more revenue through enforcement. In March 2010, for instance, the City Finance Director wrote to Chief Jackson that “unless ticket writing ramps up significantly before the end of the year, it will be hard to significantly raise collections next year. . . . Given that we are looking at a substantial sales tax shortfall, it’s not an insignificant issue.”

Ferguson police officers from all ranks told us that revenue generation is stressed heavily within the police department, and that the message comes from City leadership.

Patrol assignments and schedules are geared toward aggressive enforcement of Ferguson’s municipal code, with insufficient thought given to whether enforcement strategies promote public safety or unnecessarily undermine community trust and cooperation. Officer evaluations and promotions depend to an inordinate degree on “productivity,” meaning the number of citations issued. Partly as a consequence of City and FPD priorities, many officers appear to see some residents, especially those who live in Ferguson’s predominantly AfricanAmerican neighborhoods, less as constituents to be protected than as potential offenders and sources of revenue.

Böter och avgifter står för 14 procent av stadens totala inkomster. Felparkeringar eller misskötta trädgårdar kan ge upp till 102 dollar i böter.

how-ferguson-s-revenue-streams-have-changed-2003-2013_chartbuilder-2

Myndigheterna i Ferguson är knappast ensamma om att ha klurat ut denna alternativa inkomstkälla. På sina håll är polisen helt öppen med att de förväntas balansera budgeten genom fler böter. En studie på data från North Carolina pekar på ett samband mellan städers sämre ekonomi och en ökad tendens att dela ut trafikböter: ”a one percentage point decrease in last year’s local government revenue results in roughly a 0.32 percentage point increase in the number of traffic tickets in the following year.”

I Baltimore, där protesterna efter mordet på Freddie Gray varit omfattande, har staden byggt ut landets mest omfattande system av fartkameror. 2012 drog de in 20 miljoner dollar till stadens budget. En granskning visade dock att 70 000 av de fortkörningsböter som delades ut detta år var felaktiga. Staden delar också ut böter och avgifter för sådant som skräpiga trädgårdar och säljer människors hem på exekutiv auktion om de inte kan betala.

De vinstdrivna polistrakasserierna fördelas inte jämt över befolkningen.

Though blacks make up only two-thirds of Ferguson’s population, nearly nine-tenths of vehicle stops in Ferguson involve black drivers. Those drivers are almost twice as likely as white drivers to be searched and twice as likely to be arrested. That’s despite the fact that searches of black drivers result in discovery of contraband 22% of the time, while white drivers searched by police are found to have contraband 34% of the time.

Trakasserierna riktar sig mot grupper som redan är marginaliserade, inte mot de som har politisk makt, ekonomiskt kapital eller inflytande över media och den offentliga debatten. I Förenta staterna är den typen av marginalisering intimt knuten till ras och klass.

Vad betyder den här utvecklingen för människors liv? Konkret.

Uteblivna infrastruktursatsningar är inte bara siffror i en rapport. Det är hål i gatan som aldrig lagas. Det är broar som stängs av för trafik. Det är vattenledningar som springer läck och dagvattenbrunnar som översvämmas. Det är bussar och tåg som slutar gå. Det är skolor och sjukhus som förfaller. Det är gatubelysning som stängs av.

Det är ett samhälle där myndigheterna, staten, allt mer drar sig tillbaks och lämnar människor åt sitt eget öde. Förutom i ett avseende. Det är ett samhälle där statens våldsapparat blir allt mer intresserad av människorna som inkomstkällor. Den lokala, i hög grad militariserade, polismakten beter sig mer och mer som en ockupationsmakt ute efter att suga ut vartenda grand av lokalbefolkningen.

Situationen liknar Interregnumperioden i det Heliga romerska riket av tysk nation i slutet av 1200-talet då centralmakten kollapsade. Många av de lokala feodalherrarna förvandlades till rovriddare, Raubritter, som satte upp egna tullstationer, bestal köpmän och bönder och rövade bort människor.

En statsmakt som inte längre kan leverera exempelvis en fungerande infrastruktur, vare sig det är säkra handelsvägar i medeltidens Tysk-romerska rike eller fungerande gatubelysning i dagens Förenta stater, lever farligt. Den riskerar att förlora sin ideologiska legitimitet. Börjar dess våldsapparat sedan uppträda öppet som parasiter på det arbetande folket är uppror och motstånd i det närmaste garanterat.

För rovriddarna slutade det illa. Deras borgar brändes och de själva hängdes. Det finns mycket att lära av historien.